医疗纠纷调解委托书
申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话)。
被申请人：_________________(单位名称(要写全称)，地址，联系电话)。
法定代表人(负责人)：_________________(姓名，职务)。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申请人到被申请人处就诊，因 _________________ (写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
_________________ 县(区)卫生局
申请人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日